Tüp Mide Sonrası Reflü: Önleme ve Tedavi

Daha sağlıklı olmak için ameliyat oldunuz, birkaç ay sonra iki yastık üstünde yarı oturarak uyuyor ve arabada antasit kutusu taşıyor olabilirsiniz. Tüp mide ameliyatının hastaların neredeyse hiç beklemediği az sayıdaki yan etkisinden biridir bu, çünkü broşürler kilodan, vitaminlerden ve kaçaktan söz eder; mide yanmasından söz etmez.

Tüp mide sonrası reflü yaygındır, literatürde iyi tanımlanmıştır ve çoğu kişide kontrol altına alınabilir. Aynı zamanda hangi ameliyatı seçmeniz gerektiğini en çok değiştirebilecek komplikasyondur. Bu rehberde neden olduğu, ne sıklıkta görüldüğü, hangi sırayla ne yapıldığı ve cerrahların tüp mideyi başka bir ameliyata dönüştürmekten söz etmeye başladığı nokta var.

Sizi sağlıklı kılması gereken bir ameliyat neden mide yanması başlatır

Tüp mide ameliyatında yemek borunuza hiçbir şey yapılmaz. Değişen şey, onun altındaki kaptır. UCLA Health mekaniği açıkça anlatıyor: tüp mide sonrası mide yalnızca yaklaşık 100-300 ml hacim tutar, dolayısıyla içindeki basınç eskisinden çok yüksektir. Yemek borusunun alt ucundaki kapak, bu basınçla göğsünüz arasındaki tek engeldir.

Mayo Clinic bu kapağı, yani alt özofagus sfinkterini, yiyeceğin geçmesi için gevşeyip sonra yeniden kapanan bir kas halkası olarak tanımlıyor. Yanlış anda gevşerse veya zayıflarsa mide içeriği ters yöne gider. Normal bir sfinkteri daralmış, yüksek basınçlı bir mide tüpünün üstüne koyarsanız, o içeriğin bir kısmı yukarı itilir. Mekanizmanın tamamı budur ve işe yarayan tedavilerin neden basıncı ya da asidi düşürenler olduğunu açıklar.

Bir ayrıntı sonrası için önemli: reflü her zaman asidik değildir. Mayo, asidik olmayan mide içeriğinin de aynı belirtileri yaptığını belirtiyor; bazı kişilerin asit baskılayıcı haplardan pek fayda görmemesinin nedeni budur.

Bu gerçekte ne sıklıkta oluyor

Yanıt nereden başladığınıza bağlı. UCLA Health pek çok çalışmayı şöyle özetliyor: tüp mide hastalarının yaklaşık %30’unda yeni reflü gelişebilir ve bunların arasında ameliyattan önce hiç şikâyeti olmayanlar da vardır. Üçte bir oranında bir risk ve ameliyat türünü seçerken önünüzde durması gereken sayı bu.

Öteki yüzü hastaların beklediğinden daha umut verici. Aynı kaynağa göre ameliyattan önce hafif-orta reflüsü olanlar sonrasında genellikle rahatlar, çünkü kilo kaybı karın içi basıncı düşürür; mevcut reflüsü olanların bir bölümünde ise durum kötüleşir. Yani tüp mide bazı kişilerde reflüyü düzeltir, bazılarında yaratır ve cerrahi camia dengenin nerede olduğu konusunda açıkça ikiye bölünmüş durumda: UCLA Health’in antireflü cerrahisi sayfası tüp midenin reflüyü hafifletmedeki rolünü tartışmalı olarak niteliyor ve pek çok uzmanın onu güvenilir bir çözüm saymadığını, hatta daha önce belirtisi olmayanlarda reflüye yol açabileceğini belirtiyor.

Ölçek için: Cleveland Clinic reflü hastalığının ABD’de yaklaşık her beş kişiden birini etkilediğini, Gateshead Health NHS Foundation Trust ise Birleşik Krallık’ta yetişkinlerin dörtte birine kadarını etkilediğini söylüyor. Hiç ameliyat olmamış insanlarda da çok yaygın bir durum; her belirtiyi tüp mideye yüklemeden önce hatırlamaya değer.

Nasıl hissedilir ve kimsenin reflüyle bağdaştırmadığı belirtiler

Açık belirti mide yanmasıdır; UCLA Health bunu tam göğüs kemiğinin arkasında rahatsızlık ya da ağrı olarak tanımlıyor. Yanına ekşi tat ve yiyecek veya sıvının boğaza geri gelmesi eklenir.

Kaçırılanlar ise hiç mide sorunu gibi durmaz. Mayo Clinic gece ve atipik tablolar arasında inatçı öksürüğü, larenjiti ve yeni başlayan veya kötüleşen astımı sayıyor; bunlara yutma güçlüğü ve boğazda yumru hissi eşlik ediyor. Gateshead Health listeye ağız kokusunu, boğaz ağrısını, ses kısıklığını, bulantıyı, şişkinliği ve geğirmeyi ekliyor. Hastalar aylarca, kimsenin ameliyatla ilişkilendirmediği bir ses kısıklığıyla dolaşır.

Kötü bir akşam ile hastalık arasındaki sınır nerede? UCLA Health haftada iki defadan fazla yaşanan reflünün reflü hastalığına işaret edebileceğini söylüyor; Cleveland Clinic ise birkaç hafta boyunca haftada iki kez görülen atak olarak tanımlıyor. Mayo Clinic aynı eşiği talimata çeviriyor: reçetesiz mide yanması ilacını haftada iki defadan fazla kullanmak, daha büyük kutu almak değil hekime gitmek gerektiği anlamına gelir.

İlk haftalar ile kalıcı reflü arasındaki fark

İlk haftalarda mideniz ödemli, porsiyon ölçüsünü yeniden öğreniyorsunuz ve yuttuğunuzun çoğu sıvı. Ödem geçerken geçen rahatsızlık, altıncı ayda normal beslenmeyle devam eden belirtilerden tamamen farklı bir şeydir; yukarıdaki tanımlar ikisini birbirinden ayırır. Erken dönemde tüp mide sonrası beslenme rehberimizdeki kademeli plan herhangi bir ilaçtan daha önemlidir, çünkü basınç üzerinde en büyük etkisi olan iki kol öğün hacmi ve yeme hızıdır.

Bunun büyük bölümünü önleyen karar: tüp mide mi, bypass mı

Sonucunuzu gerçekten değiştirebilecek kısım bu ve yalnızca randevuyu almadan önce işe yarar. Belirgin reflünüz, hiatal herniniz ya da Barrett özofagusunuz varsa bu, hangi ameliyatı olacağınız konuşmasının parçasıdır. UCLA Health alışılmadık biçimde net: reflü nedeniyle ameliyat gereken ileri obez hastalarda klasik antireflü onarımı yerine Roux-en-Y gastrik bypass güçlü biçimde düşünülmelidir ve bypass bu grupta standart girişim olarak tanımlanıyor. Gerekçeler mekanik: küçük poş daha az asit üretir, kilo kaybı karın basıncını düşürür ve yeni anatomi safra reflüsünü ortadan kaldırır.

Aynı sayfa, tartışmalı olmakla birlikte bazı raporların vücut kitle indeksi 30’un üzerindeki hastalarda fundoplikasyonun uzun vadeli başarısızlık oranını daha yüksek gösterdiğini de belirtiyor. Obezitenin kendisi reflü için güçlü bir risk faktörü ve görülme sıklığı vücut kitle indeksi arttıkça yükseliyor.

Bunların hiçbiri tüp mideyi çoğu insan için yanlış seçim yapmaz. Yaptığı şey, reflüyü ameliyattan sonra keşfedilecek bir sürpriz değil, öncesinde dürüstçe yanıtlanacak bir soru hâline getirmektir. Tüp mide mi gastrik bypass mı karşılaştırmamız ödünleri tek tek ele alıyor, mini gastrik bypass rehberi kendi reflü profili olan üçüncü bir seçeneği anlatıyor, mide balonu mu tüp mide mi ve mide botoksu rehberleri de cerrahi dışı seçeneklerin dürüst versiyonudur. Her ameliyatın neleri kapsadığı Türkiye’de tüp mide ameliyatı ve gastrik bypass sayfalarımızda.

Hiatal herni meselesi

Hiatal herni, midenin üst kısmının diyaframdan yukarı doğru kaymasıdır; Mayo Clinic de UCLA Health de onu reflüye katkıda bulunan etkenler arasında sayıyor ve UCLA mideden gelen basıncı artırabileceğini belirtiyor. Obezitesi olanlarda yaygındır ve sıklıkla ameliyattan önce değil ameliyat sırasında bulunur. Diyafram açıklığı aynı seansta dikişlerle daraltılabilir; UCLA Health bunun fundoplikasyon sırasında herniyi tedavi etmek ya da önlemek için yapıldığını tam olarak böyle tanımlıyor. Dolayısıyla cerrahınıza önceden sorulacak adil bir soru: hiatal herni arayacak mısınız, bulursanız onaracak mısınız? Cerrahınıza sorulacak sorular listemiz bunun doğru yeridir.

Evde gerçekten işe yarayanlar

Yaşam tarzı önlemleri, UCLA Health’in kendi tedavi sıralamasında tüp mide sonrası reflünün ilk basamağıdır ve göstermelik değildir: Johns Hopkins Medicine fazla kilonun verilmesini reflü için en etkili yaşam tarzı değişikliği olarak adlandırıyor. Önlemler, sayılar kaynaklar arasında farklılaştığı için kaynaklarıyla birlikte:

Küçük ve sık öğünler. UCLA Health’in tüp mide sonrası ilk önerisi ve neredeyse bedava, çünkü yeni anatomi bunu zaten dayatıyor.
Uzanmadan iyice önce yemeyi bitirin. Cleveland Clinic uzanmadan 2-3 saat önce bitirmeyi söylüyor; Gateshead Health akşam yemeğini yatmadan 3-4 saat önce öneriyor.
Yatağın baş kısmını yükseltin. Cleveland Clinic 15-20 santimetre belirtiyor; Gateshead yatağın başı birkaç parmak yükseltilmiş hâlde yarı oturarak uyumayı anlatıyor. Başınızın altına yastık yığmak aynı işi yapmaz.
Dik oturarak yiyin; yemekten hemen sonra eğilmeyin, ağırlık kaldırmayın, uzanmayın. İkisi de Gateshead Health’ten; aynı kaynak ayakta ya da yolda yemeyi ve kucakta tepsiyle alçak koltukta oturmayı da önermiyor.
Belde sıkan giysilerden kaçının — Cleveland Clinic ve Gateshead Health birlikte sayıyor ve bu sayfadaki en kolay değişiklik.
Sigarayı bırakın, alkolü azaltın. Johns Hopkins, Cleveland Clinic ve Gateshead Health üçünün de saydığı madde.

Tetikleyici yiyeceklere gelince, listeler uzun ve kişiye özgüdür. Johns Hopkins kafeini, alkolü, kahveyi, asitli içecekleri, naneyi ve yağlı yiyecekleri sayıyor ve nedenini açıklıyor: asidi artırırlar, yemek borusunun alt ucunu gevşetirler ya da sindirimi yavaşlatırlar. Gateshead Health listeye baharatlıyı, domatesi, sarımsağı, soğanı, turunçgilleri, çikolatayı, tuzlu ve kızartılmış yiyecekleri, gazlı içecekleri ve kafeinsiz dahil çay ile kahveyi ekliyor ve tetikleyicilerin kişiden kişiye değiştiğini açıkça söylüyor. Mayo Clinic aspirini ekliyor. Otuz yiyeceği birden kesmek yerine iki hafta kısa bir günlük tutun.

İlaç basamakları, sırasıyla

Yaşam tarzı değişiklikleri yetmezse UCLA Health’in bir sonraki adımı ilaçtır ve reçetesiz seçenekleri adıyla sayıyor: H2 blokerleri famotidin ve simetidin; proton pompası inhibitörleri esomeprazol, lansoprazol ve omeprazol. Proton pompası inhibitörleri daha güçlü gruptur ve şiddetli mide yanmasında tercih edilir; reçetesiz dozlar yetmezse hekim daha yüksek doz yazabilir.

Diğer kaynaklar basamakların nasıl farklılaştığını açıklıyor. Cleveland Clinic antasitleri ve aljinatları kısa süreli seçenekler olarak en alta koyuyor; aljinatlar asit ile yemek borusu arasında bir bariyer oluşturarak çalışıyor. Johns Hopkins sık antasit kullanımının ters tepebileceği konusunda uyarıyor, çünkü antasidin etkisi geçtikten sonra mide daha fazla asit üretebiliyor; aynı kaynak H2 blokerlerinin hastaların yaklaşık yarısında yemek borusu erozyonlarını iyileştirdiğini bildiriyor. İkisi de proton pompası inhibitörlerini daha üste koyuyor: Johns Hopkins bunların asit üretiminin ana yollarını bloke ettiğini ve şiddetli eroziv özofajiti bile iyileştirebildiğini söylüyor. Cleveland Clinic vücudun zamanla H2 blokerlerine daha az yanıt verebileceğini ekliyor ve ilk basamak olmamakla birlikte sfinkterin aşırı gevşemesini önleyen baklofenden söz ediyor.

Buradaki pratik nokta sıralamadır; kaçınılması gereken şey ise tanı hiç doğrulanmadan her gün ve süresiz ilaç almaya sürüklenmektir.

Hekiminizin isteyebileceği tetkikler ve her birinin gösterdiği

Tedaviye başlamak için çoğu zaman belirtiler yeterlidir; ama tablo belirsizse ya da yanıt alınmadıysa Cleveland Clinic gastroenterologun isteyebileceği dört tetkiki sayıyor ve her biri farklı bir soruyu yanıtlıyor:

Üst endoskopi — sedasyon altında, kameralı ince bir tüple yemek borusuna doğrudan bakmak. UCLA Health, reflünün nesnel olarak belgelenmesi gerektiğinde esnek endoskopinin genellikle ilk adım olduğunu, iltihap görülürse biyopsi alındığını belirtiyor.
Özofagus pH testi — yemek borusuna ne kadar asit ulaştığını ölçen küçük kablosuz bir alıcı. UCLA Health 24 saatlik çalışmayı günümüzün altın standart nesnel testi olarak adlandırıyor ve endoskopi bir şey göstermediğinde yapılacak tetkik olarak tanımlıyor.
Özofagografi — baryum yutarken çekilen hareketli röntgen.
Özofagus manometrisi — yemek borusunun kas etkinliğini ölçen, basınç sensörlü bir tüp.

UCLA Health şiddetli reflüde cerrahi düşünülmeden önce hekimin durumu nesnel olarak belgelemesi gerektiğini, Barrett özofagusu gösteren bir biyopsinin de bu kanıt sayıldığını belirtiyor. Bir gün dönüştürme ameliyatı masaya gelecekse, bu tetkikler giriş biletidir.

Kırmızı bayraklar ve yıllarca tedavisiz reflünün yapabilecekleri

Mayo Clinic acil durumda net: göğüs ağrısında, özellikle nefes darlığı ya da çene veya kol ağrısı eşlik ediyorsa hemen yardım isteyin, çünkü kalp krizi olabilir. Yutma güçlüğü, yiyeceğin takılması, kusma, kanama ve açıklanamayan kilo kaybı daha güçlü bir hap değil değerlendirme gerektirir; obezite cerrahisi sonrasında bunların kendi ayırıcı tanısı vardır ve bu da tüp mide riskleri ve komplikasyonları rehberimizde.

Uzun vadeli gerekçe ise Mayo Clinic ile Cleveland Clinic’in büyük ölçüde uzlaştığı komplikasyon listesidir: iltihap, ülser ve kanamayla seyreden özofajit; skar dokusunun yemek borusunu daralttığı ve yutmanın güçleştiği özofagus darlığı; ve astar hücrelerinin değiştiği, yemek borusu kanseri riskinin yükseldiği Barrett özofagusu. Cleveland Clinic reflünün boğaza ulaşmasını da ekliyor: şişlik, ses kısıklığı ve ses tellerinde oluşumlar, çoğu zaman uykuda. Bunların hiçbiri bir ayda olmaz ve hepsi, ameliyatın bedeli sandığınız için yıllarca günlük mide yanmasıyla yaşamaya karşı bir gerekçedir.

Tüp mide ne zaman bypassa dönüştürülür

Basamağın sonu burasıdır ve kuramsal değil gerçek bir seçenektir. UCLA Health yüksek doz proton pompası inhibitörüne rağmen süren şiddetli reflüde Roux-en-Y gastrik bypassa dönüşümü tanımlıyor ve mekanizmayı veriyor: bypass poşundaki basınç düşüktür, dolayısıyla asit maruziyeti belirgin biçimde azalır. Sonuçlar için, uzun dönem izlem verilerinin revizyon sonrası hastaların %90’ından fazlasında reflü belirtilerinin kaybolduğunu düşündürdüğünü bildiriyor.

Aynı kaynaktan iki ayrıntı her konsültasyonda bulunmalı. Hafif-orta reflüye belirgin kilo geri alımı eşlik ediyorsa dönüşüm iki sorunu birlikte düzeltebilir. Şiddetli reflüsü olanlar dönüşümden sonra daha az kilo verebilir, ama çoğu yaşam kalitesinde belirgin iyileşme bildiriyor; bu da tartıdaki sayıyı değiştirmek için değil belirtileri durdurmak için yapılan bir ameliyatın dürüst anlatımı. Sorununuzun daha büyük yarısı kilo geri alımıysa, revizyonun yanıt olduğunu varsaymadan önce ne kadar kilo verileceği rehberimizi okuyun.

Midenin üst kısmının yemek borusunun alt ucuna sarıldığı fundoplikasyonu Johns Hopkins ve Cleveland Clinic, obezite cerrahisine ihtiyacı olmayan kişilerde şiddetli reflünün ana ameliyatı olarak tanımlıyor. Tüp mide sonrasında ise anatomi değişmiştir ve literatürün tanımladığı yol dönüşümdür.

Randevu almadan önce sorulacaklar

Bu yazıdan konsültasyona tek bir şey götürecekseniz bu olsun. Şu anda reflü belirtilerim var mı; bunlar ameliyattan sonra değil önce araştırılmalı mı? Ameliyat sırasında hiatal herni arayacak ve onaracak mısınız? Belirtilerime göre benim için tüp mide mi bypass mı daha uygun? Ve uçakla döndükten üç ay sonra mide yanması başlarsa hangi ülkede, kime ulaşacağım?

Son soruyu insanlar unutur; oysa yönetilebilir bir sorunun gerçekten yönetilip yönetilmeyeceğini belirleyen soru odur. Yurt dışında hastane seçimi ve valiz listesi rehberlerimiz iyi bir takibin pratikte neye benzediğini anlatıyor; uygunluk ölçütleri rehberi de her şeyden önce nerede durduğunuzu gösteriyor.

Sık sorulan sorular

Tüp mide olan herkeste reflü gelişir mi?

Hayır. UCLA Health’in literatür özeti, yaklaşık %30’unda yeni reflü gelişebileceği, bunların arasında önceden belirtisi olmayanların da bulunduğu; ameliyat öncesi hafif-orta reflüsü olanların ise kilo kaybı karın basıncını düşürdüğü için çoğunlukla düzeldiği yönünde. Ciddi bir risk, ama kesinlik değil.

Mevcut mide yanmam tüp mide sonrası düzelir mi, kötüleşir mi?

İki sonuç da belgelenmiş. UCLA Health ameliyat öncesi hafif-orta reflüsü olanların çoğunun sonrasında rahatladığını, bir bölümünün ise kötüleştiğini bildiriyor; antireflü cerrahisi sayfası da pek çok uzmanın tüp mideyi reflü için güvenilir bir tedavi saymadığını belirtiyor. Reflü sizde belirgin bir sorunsa, tüp midenin onu çözeceğini varsaymak yerine bypassı tartışın.

Reflü ameliyattan ne kadar sonra ortaya çıkar?

Kaynaklarımız takvim değil durumu tanımlıyor. İşe yarayan ayrım, ödem geçerken görülen erken rahatsızlık ile Cleveland Clinic’in birkaç hafta boyunca haftada iki kez belirti olarak tanımladığı gerçek reflü hastalığı arasındadır. Altıncı ayda normal beslenmeyle süren belirtiler beklenmek yerine değerlendirilmelidir.

Ömür boyu omeprazol kullanabilir miyim?

Bu, sizi muayene eden hekimin kararıdır, varsayılan bir çözüm değil. Mayo Clinic’in eşiği, reçetesiz mide yanması ilacını haftada iki defadan fazla kullanmanın randevu gerektirdiğidir; UCLA Health de yüksek doz proton pompası inhibitörüne rağmen süren şiddetli reflünün dönüşüm ameliyatı tartışmasını açan durum olduğunu belirtiyor.

Hiatal herni tüp mideyle aynı seansta onarılır mı?

Onarılabilir. UCLA Health antireflü cerrahisi sırasında herniyi tedavi etmek ya da önlemek için diyafram açıklığının dikişlerle daraltıldığını tanımlıyor; Mayo Clinic de hiatal herniyi reflüye katkıda bulunanlar arasında sayıyor. Cerrahınızın onu arayıp arayacağı ve onarıp onaramayacağı, randevudan önce sorulmaya değer özel bir sorudur.

Bypassa dönüşüm reflüyü gerçekten durdurur mu?

UCLA Health’in aktardığı verilere göre çoğu olguda evet: uzun dönem izlem, revizyon sonrası hastaların %90’ından fazlasında reflü belirtilerinin kaybolduğunu düşündürüyor, çünkü bypass poşundaki basınç düşüktür ve asit maruziyeti azalır. Esas olarak şiddetli reflü nedeniyle dönüştürülen hastalar daha az ek kilo verebilir, ama çoğu belirgin biçimde daha iyi bir yaşam kalitesi bildiriyor.

Tek başına en çok işe yarayan değişiklik hangisi?

Johns Hopkins Medicine fazla kilonun verilmesini reflü için en etkili yaşam tarzı değişikliği olarak adlandırıyor. Tüp mide sonrasında bu zaten oluyor; o hâlde sıradaki en yararlı kollar mekanik olanlar: küçük öğünler, son öğün ile uzanma arasında uzun bir aralık ve yastık yığmak yerine yatağın baş kısmını yükseltmek.

İlgili rehberler

Klinik kaynaklar

Bu rehber genel bilgi içerir, tıbbi tavsiye değildir. Obezite cerrahisi sonrası reflünün birkaç nedeni olabilir; bazıları daha güçlü hap değil araştırma gerektirir ve doğru tedavi belirtilerinize, anatominize ve tetkiklerin gösterdiğine bağlıdır. Kendi durumunuzu obezite cerrahisi ekibinizle ya da yetkin bir hekimle görüşün; nefes darlığı veya çene ya da kol ağrısıyla birlikte göğüs ağrısında acil yardım alın.